ДОВЕРЕННОСТЬ

на представление интересов законного представителя ребенка, не достигшего 15 лет

г. Челябинск                                                                  «___»___________201_ год

Я, ___________________________________________________________________________________________________________________,

                                                                                                                          (ФИО родителя)

паспорт серии __________, номер __________, выдан______________________________________________________________

зарегистрированная (ный) по адресу__________________________________________________________________________,

поручаю___________________________________________________________________________________________________________

^{(кому, ФИО полностью)}

Паспорт серии____________________, номер______________________, выдан____________________________________,

зарегистрирована (ан) по адресу____________________________________________________________________________

представлять мои интересы в части сопровождения моего ребенка, __________________________________________

                                                                                                                          ^{(ФИО ребенка полностью)}

 ____________года рождения, свидетельство о рождении____________, выдано __________года, в ООО Медицинский центр «Династия» по поводу получения

моим ребенком медицинской помощи (услуг), а именно:

 1.  Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.

 2. Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства.

 3.  Подписывать  и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.

 4.  Оплачивать лечение из моих  либо собственных средств.

 5. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка,  как на приеме врачей,  так и в виде копии медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее.

Доверенность выдана сроком на  1 год без права передоверия.

Подпись поверенного_________________ подтверждаю ____________________.

                                             ^{(подпись кому доверяют)                                      ( подпись родителя)}             

Фамилия, имя отчество доверителя полностью:_______________________________________________________________________________________________________Подпись доверителя: __________________________________________________.